HPV e sexualidade

A infecção genital pelo papilomavírus humano (HPV) é a doença sexualmente transmissível mais comum no mundo1; aproximadamente 6 milhões de pessoas são diagnosticadas por ano, ou seja, 9 a 13% da população mundial (630 milhões de pessoas) estão infectadas pelo HPV2.  Dados de 2007 a 2010 dos Estados Unidos da América (EUA), observaram que 41,9% das mulheres entre 18 e 59 anos apresentavam infecção genital pelo HPV.

O HPV inclui um grupo de mais de 150 tipos de vírus, mais de 40 tipos de HPV infectam a região genital de homens e mulheres. Esses tipos podem ser classificados em alto-risco, provavelmente alto risco, baixo risco e risco indeterminado para desenvolver câncer do colo uterino. Os tipos de baixo risco (6 e 11) são associados com verrugas genitais (condiloma acuminado)1.

Papilomavírus humano (HPV) de alto risco (16 e 18) pode evoluir para pré-câncer do colo uterino, chamadas neoplasias intraepiteliais de alto e baixo grau, assim como lesões anais. O HPV é a principal causa do câncer de colo uterino. O câncer de colo uterino é a quarta causa de morte por câncer no Brasil segundo estimativas do Instituto Nacional do Câncer (INCA).

O risco de infecção genital pelo HPV é 8,9 vezes maior em mulheres com mais de 11 parceiros sexuais durante a vida comparadas com mulheres com 0 a 1 parceiro sexual durante a vida.  Comparando mulheres que usam preservativo durante o sexo; aquelas que não usam preservativo tem 2 vezes mais infecção genital pelo HPV.  Mulheres que se auto identificam como homossexuais ou bissexuais tem 72% mais infecção HPV que aquelas que se auto identificam como heterossexuais1.

Durante os últimos 10 anos observou-se aumento do número de carcinoma de células escamosas orofaríngeo associado com HPV, classicamente relacionado ao uso de álcool e tabagismo. Acredita-se que esse aumento de frequência de infecção orofaríngea pelo HPV tenha relação com a prática de sexo oral sem proteção. Um grande estudo sobre prevalência de HPV oral no Estados Unidos da América (EUA) obteve amostra de 5.579 homens e mulheres entre 14 e 69 anos, destes, 6,9% apresentavam HPV oral no momento do estudo.      

Outro estudo australiano recrutou 307 estudantes entre 18 e 35 anos, sendo 62% de mulheres; dos 307 estudados, 82% já haviam praticado sexo oral alguma vez na vida e 78% já haviam participado de uma relação sexual com penetração. Pelo menos 32% (95 mulheres e 3 homens dos 307 pesquisados) tinham recebido uma dose da vacina quadrivalente contra o HPV (Gardasil®).  Dos 7 participantes com HPV oral positivo, 6 eram homens e 1 era mulher (p=0,008). Apenas 1 dos indivíduos identificados com HPV oral positivo afirmava que nunca havia realizado sexo oral durante sua vida e 6 diziam sempre realizar sexo oral. Dos portadores de HPV oral, 100% não haviam recebido nenhuma dose da vacina quadrivalente contra o HPV (Gardasil®)5.

Nesse estudo australiano, 91% (279) dos pesquisados responderam que usavam preservativo masculino para proteção no sexo oral, 41% (126) usavam preservativo feminino; 23% (72) dos pesquisados responderam que usavam como estratégia de proteção no sexo oral o Dental Dam (membrana de látex, usada frequentemente por dentistas, mas vendida em alguns países para proteção durante sexo oral de homens em mulheres; com ou sem sabor)5

A presença de HPV é indispensável mas não suficiente para induzir carcinogênese. Outros fatores são importantes à progressão para câncer invasor, como HPV de alto risco, carga viral elevada, infecção persistente, imunossupressão, tabagismo, outras doenças sexualmente transmissíveis e fatores genéticos que impedem a supressão ou eliminação do HPV pelo sistema imunológico.

As lesões precursoras e o câncer de colo uterino são afecções que acometem principalmente mulheres adultas, no entanto, tem-se observado aumento do risco de desenvolvimento da neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) também em adolescentes com iniciação precoce da atividade sexual6.

A etapa inicial da patogênese cervical ocorre a partir da inoculação do HPV durante a relação sexual com pessoas infectadas pelo vírus. O HPV é organismo intracelular obrigatório que apresenta afinidade por células metabolicamente ativas. Ao penetrar nas células, o vírus perde seu invólucro protéico (capa de proteína) e o seu genoma (DNA) atinge o núcleo da célula hospedeira. O DNA viral pode ser encontrado na forma episomal (no citoplasma da célula), em lesões intra- epiteliais de baixo grau (LIEBG), ou integrado ao DNA do hospedeiro, nas lesões de maior gravidade.

O risco de progressão de lesão pré-cancerosa cervical para doença invasora aumenta paralelamente com a severidade da lesão. Considera-se o processo oncogênico como contínuo de alterações progredindo através da NIC 2 e 3 ao carcinoma invasor. Pesquisadores afirmam que, em raras ocasiões o carcinoma pode se originar diretamente da NIC 1.

Enquanto o potencial maligno da NIC 3, considerada precursor imediato do câncer está estabelecido, com taxa de progressão para o câncer de cerca de 30%, a história natural da LIEBG é mais complexa. Considerando-se esses dados, estudos publicados na literatura têm destacado a importância da coleta periódica da colpocitologia oncológica (exame preventivo ou Papanicolaou) em mulheres sexualmente ativas, objetivando-se o diagnóstico precoce das lesões pré-neoplásicas e do câncer de colo uterino.

Vários fatores de risco têm sido vinculados á infecção pelo HPV em mulheres. Estudos sugerem que o início precoce da atividade sexual, número de parceiros sexuais, tabagismo, uso de anticoncepcional oral e infecção por outros agentes sexualmente transmissíveis são fatores de risco para infecção pelo HPV.

Estudos epidemiológicos conduzidos nos últimos 30 anos têm associado parâmetros relacionados à atividade sexual como principais fatores de risco para infecção pelo HPV e câncer de colo uterino1.

O diagnóstico de câncer ginecológico e lesões pré-malignas podem ter profundo impacto na sexualidade afetando vários núcleos da identidade feminina.

O ciclo de resposta sexual foi descrito em fases: desejo, excitação, orgasmo e resolução. A fase do desejo é o mais complexo componente do ciclo de resposta sexual; podendo ser inibida por raiva, excesso de preocupação, imagem corporal e auto-estima abaladas; ou estimulado pelo toque, imagens visuais e fantasias. 

Mulheres portadoras de câncer ginecológico podem ter a fase do desejo alterada por uso de antidepressivos, menopausa induzida por quimioterápicos ou dificuldades com a imagem corporal após cirurgia.

A fase de excitação resulta da atividade do sistema parassimpático (através do neurotransmissor acetilcolina que causa relaxamento) através de adequada estimulação sexual física. A resposta natural desta estimulação é a vasocongestão dos órgãos alvo, causando: dilatação vaginal, aumento do comprimento e diâmetro da vagina, ingurgitamento do clitóris, lábios e útero, lubrificação vaginal, ereção mamilar e elevação dos valores de pressão sanguínea e pulso.

A fase orgásmica é dependente de sistema nervoso simpático (geralmente dependente dos neurotransmissores noradrenalina e adrenalina), especialmente nervo pudendo e pélvico. Dependendo da extensão da cirurgia, quando necessária, esses nervos podem ser danificados, prejudicando a habilidade de alcançar o orgasmo1.

Notoriamente a função sexual feminina é complicada pelos fatores psíquicos, pela influência do sistema neurológico e hormonal, principalmente pela variação mensal nos níveis de estrogênio e progesterona, além das normas socioculturais de aparência e idade.

Choque emocional é muitas vezes a primeira reação da mulher após o diagnóstico de infecção pelo HPV, podendo provocar grande transtorno emocional na paciente e parceiro. Infidelidade pode ter ocorrido ou não; devido ao longo período de latência, o parceiro sexual pode ter hospedado sem conhecimento uma infecção subclínica adquirida de parceiro sexual prévio há meses ou anos.

Pesquisa de 1993, estudando 454 pacientes com infecção clínica pelo HPV revelou alta porcentagem de pacientes relatando raiva, depressão, isolamento, vergonha e/ou culpa após tomar conhecimento do diagnóstico. Em contrapartida, estudo de 1999, estudando 265 pacientes, 47 com presença de infecção pelo HPV identificadas por PCR (reação de cadeia da polimerase que encontra o DNA do vírus) e 218 com ausência de infecção pelo HPV, não observaram diferenças relacionadas com freqüência da atividade e atitudes sexuais após o diagnóstico da infecção.

Pacientes com infecção clínica pelo HPV ou com exame Papanicolaou alterado tem relatado sentimentos negativos relacionado ao sexo, assim como real alteração sexual incluindo diminuição do desejo sexual e excitação, além de diminuição da lubrificação vaginal levando a dispareunia (dor na relação sexual).

Além do trauma causado pelo diagnóstico, o tratamento das lesões causadas pelo HPV engloba implicações sexuais, por exemplo, tratamento tópico (no local) do condiloma (verruga) pode resultar em desconforto e sensação de queimação além de conteúdo vaginal amarelado; assim como tratamento cirúrgico pode causar dor pélvica nas primeiras 24 horas e alteração do conteúdo vaginal.

A sexualidade é determinada pela anatomia, fisiologia, psicologia e também pela cultura na qual o indivíduo vive, seus relacionamentos interpessoais e suas experiências acumuladas durante a vida. Ela inclui a percepção de ser masculino ou feminino e todos os pensamentos, sentimentos e comportamentos associados à gratificação sexual, reprodução e atração entre duas pessoas .

Descreve-se que o ato sexual é uma atividade sensorial na qual predominam as sensações auditivas, olfativas e táteis à estimulação das zonas erógenas através de carícias, toques, beijos, abraços, produzindo estimulação dos receptores sensitivos. Órgãos sensoriais transmitem informações básicas que se misturam com o emocional e as mensagens afetivas contribuem para a estruturação da identidade sexual e da auto-estima para percepção pessoal de ser objeto de desejo.

Em revisão sobre disfunção sexual, observa-se que fatores biológicos e psicológicos influenciam negativamente a sexualidade. Cita-se entre os fatores psicológicos o relacionamento emocional com o parceiro no cotidiano e na relação sexual, considerados fortes fatores prognósticos relacionados ao sexo.

Muitas vezes é difícil separar as causas orgânicas das variáveis psicogênicas que ocorrem na mulher nas diferentes fases da vida. Além disso, deve-se observar a importância dos diferentes papéis desempenhados pela mulher em sua vida cotidiana e conhecer a prioridade de cada um deles.

A maioria das mulheres tem vários papéis sociais: profissional, esposa, mãe, filha, amiga e amante. Este último, parece perder força quando a demanda de outro aumenta. Quando a mulher encontra seu primeiro parceiro, ela tem poucos daqueles papéis, pode ser apenas trabalhadora e filha, por exemplo. Com o passar dos anos vai adquirindo outros papéis, como esposa e mãe. Para a maioria das mulheres parece que à medida que a responsabilidade aumenta, a importância do papel de amante diminui.

Fatores psicológicos que influenciam na sexualidade mais claramente definidos na literatura incluem entidades comuns não sexuais como distúrbios sexuais, experiência passada negativa, vergonha, culpa, insegurança (emocional, física ou sexual), medo de gravidez indesejada, medo de comprovação da infertilidade ou medo de adquirir doença sexualmente transmissível.

Dificuldades psicossexuais incluem efeitos relacionados com o diagnóstico da infecção sexualmente transmitida e mudanças provocadas no desenvolvimento da intimidade. Sentimentos como vergonha, culpa e baixa auto-estima estão relacionados com diagnóstico de infecção sexualmente transmissível3.

Ao ser informada do diagnóstico de infecção pelo HPV que é uma DST, doença cuja necessidade de tratamento existe, não sendo garantida a cura definitiva,  e observando-se potencial de transformação maligna (câncer), a paciente demonstra choque por ter adquirido uma doença sexualmente transmitida, confusão em relação ao tratamento e medo em relação ao câncer e convívio com a doença indefinidamente .

Mulheres infectadas pelo HPV e/ou com exame Papanicolaou alterado relatam sentimentos negativos em relação ao intercurso sexual, incluindo diminuição do desejo e excitação sexual, sendo a diminuição da lubrificação vaginal responsável por dispareunia (dor na relação sexual).

Poucos estudos exploram as disfunções sexuais associadas às infecções pelo HPV em estádios pré-neoplásicos como lesões intra-epiteliais de baixo e alto grau. Estudos envolvendo pacientes portadoras de lesões neoplásicas submetidas a tratamentos como cirurgia, radioterapia ou quimioterapia observam que tanto o diagnóstico de câncer como seu tratamento afetaram fisicamente, psicologicamente e socialmente a capacidade da paciente manter a saúde sexual.

O câncer e o simples diagnóstico de DST podem causar depressão e ansiedade, devido ao medo da morte, medo da mutilação ou perda da função. Depressão e ansiedade, por sua vez, podem interferir no desejo sexual, excitação e orgasmo. Além disso, o diagnóstico e tratamento para o câncer também atrapalham os relacionamentos sociais e o lazer, resultando na diminuição da intimidade e alterando o auto-conceito sexual e a identidade de gênero.

O conhecimento que o HPV é um vírus transmitido sexualmente podendo levar ao câncer, persistindo mesmo após a erradicação da lesão cria potencialmente um trauma psicossexual significativo podendo afetar as atividades diárias e comportamento sexual das mulheres com esta infecção. Estudos de mulheres com diferentes anormalidades genitais relacionadas ao HPV, assim como DST, exame Papanicolaou alterado, câncer cervical e condiloma acuminado (visível), sugerem que mudanças emocionais e psicossexuais adversas podem ocorrer.

A função sexual pode ser afetada por stress de qualquer espécie, por desordens emocionais e por falta de conhecimento sexual.

Grande parte das pesquisas tem focado as consequências físicas das DSTs, no entanto, sequelas psicológicas e psicossexuais também podem ocorrer; apesar da dificuldade em medir quantitativamente essas variáveis, as mesmas devem ser avaliadas. Indivíduos infectados podem experimentar aumento de sentimentos de raiva, depressão, isolamento, rejeição e culpa; pesquisas também indicam que DSTs podem ter um efeito negativo em longo prazo no prazer sexual; indivíduos infectados podem experimentar o seguinte: “completa ou parcial pausa na atividade sexual”, total ou parcial perda de interesse sexual”, “vida sexual mais inibida e menos espontânea”, ou ansiedade relacionada ao sexo “.

Estudo explorando o impacto psicossexual do HPV relatou que este diagnóstico “pode ter repercussões em diferentes esferas da vida” como, por exemplo, saúde física e sexual, além de influenciar relações sociais e interpessoais5.

Apesar de termos poucas informações científicas acerca do impacto psicossexual da infecção clínica pelo HPV, alguns estudos afirmam que a infecção HPV em suas formas clínicas promove impacto negativo na qualidade de vida, revelando que a doença pode levar a perda de desejo sexual ou transformação da sexualidade em experiência desagradável4.

Avaliando o comportamento sexual de mulheres após o diagnóstico da infecção HPV, no ambulatório do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, dividindo as mulheres conforme a gravidade do seu diagnóstico, perguntado, via questionário, se após o diagnóstico houve redução no desejo sexual; 66,7% (28) das pacientes do grupo LIEBG (lesão intraepitelial de baixo grau) referiram não ter notado redução no desejo, assim como 59,4% (19) das pacientes agrupadas no grupo LIEAG (lesão intraepitelial de alto grau). Levando-se em consideração o total da amostra, 36,5% (27) das pesquisadas revelaram ter percebido redução no desejo sexual após o diagnóstico da infecção.

Na população estudada, ausência de orgasmo antes e após a infecção HPV foi de 21,1%, com maior proporção entre as portadoras de condiloma acuminado, e menor nas portadoras de NIC 1, observa-se que a infecção HPV levou à ausência de orgasmo em 13,6% das pacientes com condiloma acuminado (maior proporção), acometendo negativamente 10,5% da população total.

À luz dos conhecimentos relacionados ao orgasmo, mesmo não havendo diferença entre os grupos, as proporções assustam, pois considerando aquelas que após a infecção HPV não usufruem de orgasmo e as que mesmo antes já não o usufruíam, a cifra chega a 31,6% (ou seja, 1 em cada 3 mulheres não alcançavam o orgasmo em suas relações sexuais). O quadro se agrava quando analisamos as respostas dadas à pergunta: houve redução no orgasmo após o diagnóstico da infecção HPV; 36% das pesquisadas responderam sim, ou seja, uma grande parte, apesar de continuar usufruindo do orgasmo, o faz menos que antes da infecção pelo HPV. 5

Faça seu preventivo periodicamente, vacine-se contra o HPV e consulte seu ginecologista sempre que sentir necessidade.

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